Fuera de red, explicado en tres preguntas por teléfono.

“¿Acepta mi seguro?” es la primera pregunta en casi todas las primeras llamadas, y mi respuesta —estoy fuera de red para todo excepto Lyra Health— muchas veces termina la conversación antes de la parte útil. Así que aquí está la parte útil.

Qué significa fuera de red

Los terapeutas dentro de la red tienen un contrato con tu aseguradora; tú pagas un copago y ellos facturan el resto. Los terapeutas fuera de red no tienen contrato; pagas la tarifa completa en la sesión, y tu plan puede devolverte una parte después. Que lo haga, y cuánto, depende de tu plan específico, no de mí.

Muchos planes PPO tienen beneficios de salud mental fuera de red. La mayoría de los planes HMO no. No se puede saber por la tarjeta; hay que preguntar.

Qué es un superbill

Después de cada sesión te entrego un superbill: un recibo detallado con mi licencia e información fiscal, la fecha, el código del servicio y la tarifa. Tú lo envías a tu aseguradora (la mayoría tiene una aplicación o un formulario). Si tu plan tiene beneficios fuera de red, te mandan un cheque por su parte una vez que hayas cubierto tu deducible.

Las tres preguntas

Llama al número de servicios para miembros que aparece en tu tarjeta y pregunta:

1. “¿Tengo beneficios fuera de red para salud mental ambulatoria?” Si la respuesta es no, detente aquí: pagarías la tarifa completa sin reembolso, y puedes decidir con esa información.
2. “¿Cuál es mi deducible fuera de red y cuánto he cubierto este año?” El reembolso empieza solo después del deducible. Si es de $3,000 y no has cubierto nada, tus primeras sesiones no serán reembolsadas.
3. “¿Qué porcentaje reembolsan por el código CPT 90837 y cuál es su monto permitido para ese código?” El 90837 es el código de una sesión estándar de psicoterapia de 53 minutos o más. Los planes reembolsan un porcentaje —a menudo entre 50 y 80%— de su monto permitido, que puede ser menor que mi tarifa.

Haciendo las cuentas

Supongamos que mi tarifa es $235, el monto permitido de tu plan para el 90837 es $200, reembolsan el 70% y tu deducible está cubierto. Pagas $235 en la sesión; te mandan $140; tu costo real es $95. Si tu deducible no está cubierto, tu costo real es $235 hasta que lo esté.

Anota las respuestas con la fecha y el nombre del representante. Los planes se equivocan al cotizar; el registro ayuda.

Las tarifas, el acuerdo con Lyra y las formas de pago están en contacto y tarifas, y la página de preguntas cubre el resto. Si los números no funcionan, dilo en la primera llamada: prefiero decirte con claridad qué es posible que dejarte adivinando.

Esta es una nota de campo sobre facturación, no asesoría financiera ni legal. Los planes varían; la respuesta de tu aseguradora es la que cuenta.